SEBAGAI PETUGAS TKHI/PPIH BIDANG KESEHATAN
TAHUN 1428 H/ 2007 M
Saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama
|
:
|
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .bn/bt : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
Profesi
|
:
|
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
Instansi
|
:
|
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
Alamat Instansi
|
:
|
. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
Telp : . . . . . . . . . . . .
. . . . . . Fax : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
|
Bertugas
sebagai : 1. TKHI Kloter …….../Emb………
2. PPIH Bidang Kesehatan
Dengan ini menyatakan
Mengundurkan Diri sebagai petugas kesehatan haji tahun 1428 H/2007 M, dikarenakan
alasan :
1.
Kesehatan
2.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikian, pernyataan ini saya
buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar, tanpa tekanan dari pihak
manapun.
. . .
. . . . . .. . . . . . . , . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .2007
Yang menyatakan,
Materai 6.000
(......................................................)
No comments:
Post a Comment