TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN

PADA BAYI BARU LAHIR Ny “W” UMUR 1 HARI BCB BBLN
DI RUANG RGT RSIA MUSLIMAT - JOMBANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 23 Mei 2011 Jam : 12.05 WIB
Tempat : Di Ruang RGT

A. Data Subyektif
1. Identitas

Nama bayi : Bayi Ny “W”
Umur bayi : 1 hari
Tanggal/Jam/Lahir : 23 Mei 2011, jam : 09.05 WIB.
Jenis kelamin : perempuan
Anak ke : 1
No.Reg : 059442
Berat badan : 2640 gram
Panjang badan : 47 cm

Nama Ibu : Ny “W”
Umur : 21 th
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kemiri RT 27/29 Sukerejo - Sumobito



Nama Ayah : Tn “J”
Umur : 29 th
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kemiri RT 27/29 Sukerejo - Sumobito

2. Anamnesa
Pada tanggal : 23 Mei 2011 Jam : 12.05 WIB
a. Riwayat Penyakit Kehamilan
- Perdarahan : Tidak ada
- Pre-eklamsi : Tidak ada
- Eklampsia : Tidak ada
- Penyakit kelamin : Tidak ada
- Lain-lain : Tidak ada

b. Kebiasaan Waktu Hamil

a. Pola Nutrisi
Sebelum Hamil : Makan : 3x sehari porsi sedang (nasi, lauk, sayur kadang buah-buahan)
Minum : 5-7 gelas/hari (air putih, teh)
Selama Hamil : Makan : 3x sehari porsi sedang (nasi, lauk, sayur)
Minum : 5-8 gelas/hari (air putih, teh)
b. Pola Aktivitas
Sebelum Hamil : Ibu biasa mengerjakan pekerjaan rumah sendiri seperti menyapu, mencuci, dan memasak.
Selama Hamil : Ibu biasa mengerjakan pekerjaan rumah sendiri tetapi tidak terlalu berat.
c. Pola Istirahat
Sebelum Hamil : Tidur siang : jam 12.00-13.00 (+ 1 jam/hari)
Tidur malam : jam 21.00-04.00 (+ 7-8 jam/hari )
Selama Hamil : Tidur siang : jam 12.00-13.30 (+ 1-2 jam/hari)
Tidur malam : jam 21.00-04.30 (+ 7-8 jam/hari )
d. Pola Eliminasi
Sebelum hamil : BAK 5x /hari, warna kuning, bau khas
BAB 1x/hari, warna kuning, konsistensi lunak.
Selama hamil : BAK 6-7x /hari, warna kuning, bau khas
BAB 1x/hari, warna kuning, konsistensi lunak, bau khas

c. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Jenis persalinan : Spontan belakang kepala.
2. Ditolong oleh : Bidan
3. Lama persalinan
- Kala I : 11 jam
- Kala II : 1 jam 10 menit
- Kala III : 10 Menit

4. Pengeluaran pervaginam.
Darah lendir : ada
Air ketuban : pecah jam 11.10 WIB, warna jernih, bau khas
Laserasi / robekan perinium : Ada
Darah : Ada sekitar + 150 CC
5. Komplikasi persalinan.
Ibu : Tidak ada
Bayi : Tidak ada
6. Keadaan Bayi Baru Lahir.
Nilai Apgar Skor : 8-9

Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai
Menit 1 Frekuensi jantung
Usaha bernafas
Tonus otot
Reflek
Warna • tidak ada
• tidak ada
• lumpuh
• tidak bereaksi
• biru / pucat þ 100
• menangis kuat
þ gerakan aktif
þ menangis
•kemerahan 8
Menit 2 Frekuensi jantung
Usaha bernafas
Tonus otot
Reflek
Warna • tidak ada
• tidak ada
• lumpuh
• tidak bereaksi
• biru / pucat • 100
þ menangis kuat
þ gerakan aktif
• menangis
þ kemerahan 9

7. Resusitasi
Penghisapan lendir : Ya
Anbu : Tidak
Masase jantung : Tidak
Intubasi endothracheal : Tidak
Oksigen : Tidak
Terapi : Penghangatan dengan lampu.
Keterangan : Untuk menghangatkan tubuh bayi sehingga bayi tidak hipotermi

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik umum
Keadaan Umum : Composmentis
Suhu : 368 0C
Pernafasan : 46 x/menit
Nadi : 120x/menit
Berat badan sekarang : 2640 gram
Panjang badan : 48 cm
2. Pemeriksaan khusus.
o Inspeksi
Kepala : Simetris,Rambut hitam,ada lanugo, kulit rambut bersih
Ubun-ubun : Datar
Muka : Simetris, Tidak ada oadem, kemerahan pada mukanya
Mata : Simetris, Konjungtiva merah muda, sklera putih.
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
Mulut : Simetris, tidak ada bibir sumbing.
Hidung : Simetris, tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping hidung
Leher : Tidak ada tyroid, tidak ada pembengkakan.
Dada : Simetris, gerakan rongga dada teratur, tidak ada tarikan intercostae
Tali pusat : Tali pusat terbungkus kasa steril, tidak terdapat perdarahan tali pusat
Punggung : Simetris, tidak ada sipina bifida
Abdomen : Simetris, tidak kembung.
Ekstremitas : Jari-jari ekstremitas atas dan bawah lengkap, tidak ada polydaktil, bentuk ekstremitas kanan dan kiri simetris.
Genetalia : Terlihat Labia mayora menutupi labia minora.
Anus : Terdapat lubang anus.
o Palpasi
Kepala : Tidak ada benjolan, UUB datar, UUK belum menutup
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe

o Reflek
Reflek moro : Ada
Reflek Rooting : Ada
Reflek Graphs/plantar : Ada
Reflek Sucking : Ada
Reflek Walking : Tidak ada
o Antropometri
Lingkar kepala : FO : 34 cm, MO : 35 cm, SOB : 32 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar lengan atas : 11 cm

o Eliminasi
Miksi : Sudah, jam : 11.25 WIB
Meconium : Sudah, Warna : Hijau Kehitaman Tgl : 23 Mei 2011 , Jam :12.10 WIB
o Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan golongan darah, Ibu : B, Bayi : B

II. INTERPRETASI DATA
Dx : Bayi Ny “W”umur 1 Hari BCB BBLN
Ds : -
Do : KU : Baik
Suhu : 368 0 C
Pernapasan : 48 x/menit
Nadi : 120 x/menit
BB : 2640 gram
PB : 48 cm
ASI/PASI : +/+
BAK/BAB : +/+
Muntah : (-)
Kembung : (-)
Masalah : -
Kebutuhan : - Termoregulasi
- ASI Ekslusif/ Latihan Minum ASI
- Perawatan BBL & Tali Pusat

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
Dx Potensial : -
Mx : -

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI
- Kolaborasi
- Konseling
- Rujukan

V. INTERVENSI
Dx : Bayi Ny “W”umur 1 Hari BCB BBLN
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan dalam waktu 1×24 jam bayi dalam keadaan normal dan terpenuhi kebutuhannya.
kriteria : TTV
Suhu : 360 C – 3740 C
Pernapasan : 40 kali/menit – 60 kali/menit
Nadi : 120 kali/menit – 160 kali/menit
- Bayi menangis kuat, bernafas spontan dan teratur tanpa kesulitan
- Bayi banyak minum
- Bayi terhindar infeksi
- ASI/PASI : +/+
- BAB/BAK : +/+
- Reflek : - Moro : (+)
- Sucking : (+)
- Rotting : (+)
- Graps : (+)
- Babysky : (+)
- Swallowing : (+)

Intervensi.
1. Lakukan pendekatan pada keluarga Px
R/ Pendekatan pada klien akan menjalin hubungan harmonis dan keluarga lebih kooperatif
2. Jelaskan kepada keluarga Px tentang semua tindakan yang kita lakukan
R/ Keluarga Px bisa mengetahui dan mengerti semua yang dilakukan kita
3. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan
R/ Mencegah terjadinya infeksi
4. Lakukan observasi TTV
R/ Mengetahui keadaan umum bayi dan memantau keadaannya
5. Berikan kehangatan pada bayi
R/ Menjaga tubuh bayi agar tidak hipotermi
6. Anjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif pada bayi
R/ memenuhi kebutuhan akan nutrisi gizi pada bayi
7. Jelaskan pada ibu manfaat ASI
R/ ASI penting bagi tumbuh kembang bayi
8. Jelaskan pada ibu cara meneteki yang benar
R/ Posisi yang nyaman mempengaruhi aktifitas menghisap pada bayi
9. Lakukan perawatan bayi sehari –hari
R/ Bayi tetap bersih dan nyaman dan mencegah adanya infeksi pada bayi
10. Lakukan konseling untuk ibu tentang tanda-tanda bahaya BBL
R/ Ibu dapat mendeteksi sedini mungkin dan melakukan tindakan segera akan bahaya pada bayi
11. Kolaborasi dengan dokter medis
R/ Antisipasi dini jika terjadi komplikasi

VI. IMPLEMENTASI
No Hari /tgl /jam Tindakan TTD
1. Senin,23 Mei 2011
jam : 12.10 WIB.

12. 20 WIB

12.35 WIB

12.45 WIB

13.00 WIB

13.05 WIB

13.15 WIB

13.20 WIB

13.45 WIB

14.00 WIB

14.05 WIB

1. Melakukan pada ibu keluarga px dengan Menyapa dengan sopan dan ramah , menanyakan keluhan serta mendengarkan dengan baik ungkapan yang disampaikan .
2. Menjelaskan kepada keluarga Px tentang semua tindakan yang kita lakukan, seperti memberi tetes mata, neo K 1 mg, merawat BBL, dan tali pusat, serta memberikan PASI
3. Melakukan cuci tangan 12 langkah
• Buka kran
• Basahi kedua tangan
• Gunakan sabun
• Ratakan sabun
• Gosok telapak tangan ka-ki
• Gosok sela-sela jari
• Gosok punggung jari&telapak tangan
• Putar ibu jari berlawanan arah jam
• Gosok ujung jari ditelapak tangan (gantian)
• Basuh tangan hingga siku
• Tutup kran.

4. Melakukan observasi TTV
Suhu : 368 0 C
Pernapasan : 40 x/menit
Nadi : 110 x/menit
Akral : Hangat
5. Memberikan kehangatan pada bayi dengan cara :
• menggedong, memberi selimut, dan memberi penutup/topi pada kepala serta bayi diletakkan dibawah lampu dengan jarak 60 cm dari bayi.
• Ganti pakian yang basah dengan pakaian kering
• Ganti popok setiap BAK/BAB
6. Menganjurkan pemberian ASI eksklusif sampai usia 6 bulan dan pemberian ASI sesering mungkin agar bayi mendapatkan nutrisi yang cukup
• Memberikan ASI setiap 2 jam sekali

7. Menjelaskan pada ibu manfaat ASI untuk bayinya
-ASI Esklusif diberikan sampai usia 6 bulan
Manfaatnya
• Kontak dini dapat mempererat hubungan batin serta rasa sayang dan memiliki sebagai perwujudan rasa sayang atas kelahiran bayinya
• Memberikan imunitas /ketahanan tubuh yang baik dan kuat untuk tumbuh kembang bayi
• Membantu bekerjanya uterus untuk mempercepat pemulihan rahim
• ASI dapat mengeluarkan mekonium
8. Menjelaskan pada ibu cara meneteki yang benar
• Sebelum dan sesudah menyusui bersihkan putting susu dan daerah sekitarnya dengan waslap yang diberi air hangat ,sebelum menyusui oleskan
• air susu disekitar p[uting dan areola agar tidak lecet
• Menyiapkan posisi ibu senyaman mungkin dengan kedua kaki tidak menggantung ,duduk bersandar
• Gendong bayi senyaman mungkin serta rangsang bayi dengan mengelus bagian pipi , masukkan areola dan puting susu pada mulut bayi dengan keseluruhan dan biarkan bayi menikmati ASI + 30 menit, lalu lepaskan putting susu dan menarik dagu kebawah untuk menghindari putting supaya tidak lecet dan berikan ASI min 2 jam sekali . Bila bayi tertidur bangunkan dengan lembut dan susukan kembali.
9. Melakukan pada ibu perawatan bayi sehari-hari yaitu:
• Memandikan bayi 2x/hari
• Setelah mandi bungkus tali pusat dengan kassa steril
• Secepatnya mengganti popok setelah mandi /dalam keadaan basah /kotor
• Ketika mandi di bersihkan dan dikeringkan laludibungkus dengan kassa tanpa diberi obat-obatan
10. Melakukan konseling kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya BBL dengan kriteria kegawatan , seperti : Bayi tidak mau menetek, tampak lesu, pernapasan lambat, suhu naik, terjadi perdarahan/ keluar cairan berbau pada tali pusat.
11. Melakukan advis dokter yaitu :
- Memberikan Inj neo K 1mg
- Memberikan tetes mata
- Dan ASI ekslusif pada bayi

VII. EVALUASI
Tanggal : 24Mei 2011
Jam : 10.30 WIB
S : -
O : KU : Baik
Suhu : 368 0 C
Pernapasan : 48 x/menit
Nadi : 120 x/menit
ASI/PASI : +/+
BAK/BAB : +/+
Muntah : (-)
Kembung : (-)
Bayi belajar menetek dan ibu kooperatif

A : Bayi Ny “W”umur 2 Hari BCB BBLN
P : - Lanjutkan intervensi
- Rencana KRS
- HE : - ASI ekslusif 6 bulan
- Cara memandikan bayi & perawatan tali pusat
- Personal Hygiene
- Tanda-tanda bayi sakit, demam, muntah, diare, malas minum, bayi kuning segera kontrol
- Follow Up 1 minggu lagi tanggal 31 Mei 2011 atau bila ada keluhan

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Bayi baru lahir harus memenuhi sejumlah tugas perkembangan untuk memperoleh dan mempertahankan eksistensi fisik secara terpisah dari ibunya. Perubahan biologis besar yang terjadi saat bayi baru lahir memungkinkan transisi dari lingkungan introuteri ke ekstrauteri.
Perubahan ini menjadi dasar perubahan dan perkembangan dikemudian hari. Saat dilahirkan bayi baru lahir memiliki komptensi perilaku dan kesiapan interaksi sosial periodenatal yang berlangsung sejak lahir sam pai usianya 28 hari, merupakan waktu berlangsungnya perubahan fisik yang dramatis pada bayi baru lahir.
Dalam kasus ini, diharapkan suhu tubuh bayi selalu stabil. Tidak ada masalah penyerta dan potensial hanya saja ditakutkan terjadi infeksi dan hipotermi.

B. Saran
1. Rumah Sakit
• Supaya lebih memberikan kesempatan serta peluang bagi peserta didik untuk menggali ilmu lebih banyak
• Dapat menilai serta mengevaluasi dari kekurangan peserta didik dalam askeb ini
2. Pendidikan
• Bagi pendidik akademik, hendaknya sabar, terbuka dalam memotivasi dan membimbing kami anak didiknya dalam menyusun ASKEB
3. Ibu
• Hendaknya para ibu lebih aktif untuk bertanya tentang masalah perawatan BBL
• Lebih memperhatikan dalam merawat bayinya dengan sabar dan kasih sayang.
4. Mahasiswa
• Mahasiswa hendaknya lebih proaktif dan kreatif, sehingga untuk praktek selanjutnya lebih siap dan paham dengan tindakan yang telah dilakukan dan akan dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif, Dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid I. Jakarta : Media Aesculapius
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta : EGC
Saifuddin, Abdul Bari, Dkk. 2002. Buku Panduan Praktik Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo
Sastrawinata, Sulaiman. 1983. Obstetri Fisiologi. Bandung : Eleman
Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo