Asuhan Keperawatan Kasus

2.2 Asuhan Keperawatan Kasus

2.2.1 Pengkajian

FORMATPENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. BIODATA PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. D

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 27 tahun

Status Pernikahan : Belum menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Dsn Losari II Utara desa Parlab

Tanggal Masuk RS : 15-06-2013

No. Register : 00.53.57.53

Ruangan/kamar : Ra-1/ kamar III-2

Tanggal Pengkajian : 17-06-2013

Diagnosa Medis : TB paru

II. KELUHAN UTAMA:

Klien mengeluhkan sesak nafas seperti tercekik, hal ini dirasakan klien sejak pertama kali masuk di rumah sakit dan batuk klien disertai dengan sputum selama ± 1 bulan. 

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya :

Klien mengatakan yang menyebabkan hal ini terjadi karena terlalu lelah bekerja sebagai pedangan yang berjualan di pinggir pasar yang banyak debunya dan klien tinggal di lingkungan yang padat penduduk.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Hal yang memperbaiki keadaan adalah dengan istirahat menggunakan tumpukan bantal 2-3 atau dalam posisi semi fowler.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Klien merasakan sesak nafas disertai batuk berdahak.

2. Bagaimana dilihat

Nafas cepat, dangkal dan bunyi nafas abnormal ronkhi dengan RR: 32x/i dan rasa sesaknya seperti tercekik.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Klien merasakan sesak di daerah dada/thoraks

2. Apa menyebar

Klien mengatakan rasa sesaknya tidak menyebar

D. Severity

Sesak nafas yang di rasakan klien karena batuk yang menggangu aktifitas klien.

E. Time

Sesak nafas yang dirasakan klien setiap saat.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Klien sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang serius, 2 bulan yang lalu klie hanya batuk ± 3 minggu dan demam selama 3-4 hari. .

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien tidak pernah mengalami tindakan pengobatan hanya kalau sakit minum obat yang dijual di warung seperti panadol dan komix.

C. Pernah dirawat/operasi

Klien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.

D. Lama dirawat

Klien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya

E. Alergi

Klien tidak memiliki alergi.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Orangtua klien tidak memiliki penyakit yang serius yang pernah dialaminya.

B. Saudara kandung

Saudara klien juga tidak memiliki penyakit yang serius.

C. Penyakit keturunan yang ada

Klien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Klien berusaha untuk sembuh dan menerima keadaan dengan berpasrah kepada tuhan yang Maha Esa.

B. Konsep diri

- Gambaran diri :

Klien terus berusaha untuk cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarga.

- Ideal diri :

Klien berharap dan percaya bahwa klien sembuh dan ingin cepat pulang.

- Harga diri :

Klien dapat menerima keadaan penyakitnya seperti ini dengan pasrah.

- Peran diri :

Klien berperan sebagai anak dalam keluarganya.

- Identitas :

Klien sebagai anak dalam keluarga dan adik dalam keluarganya

C. Keadaan emosi :

Emosi klien dalam keadaan yang stabil.

D. Hubungan sosial :

- Orang yang berarti :

Orang yang berarti dalam kehidupan klien adalah keluarganya.

- Hubunga dengan keluarga :

Hubungan klien dengan keluarga terjalin dengan baik.

- Hubungan dengan orang lain :

Klien berhubngan baik dengan orang lain yang ada di sekitarnya

- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien tidak mengalami hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

E. Spiritual

- Nilai dan keyakinan :

Klien memiliki keyakinan bahwa akan sembuh dengan berusaha dan berdoa.

- Kegiatan ibadah :

Selama berada dirumah sakit klien tidak melakukan sholat dikarenakan penyakitnya tetapi klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Klien memiliki kesadaran penuh, klien terlihat pucat, lemah, lemas dan sesak nafas.

B. Tanda-tanda vital

- Suhu : 37,7 C

- Tekanan darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 88x/i

- Pernafasan : 32x/i

- TB : 155 cm

- BB : 43 kg ( setelah masuk rumah sakit )

- BB : 44 kg ( sebelum masuk rumah sakit )

C. Pemeriksaan head to toe

Kepala dan rambut

- Bentuk :

Bentuk kepala klien simetris dan tidak ada ditemukan benjolan atau kelainan.

- Kulit kepala :

Kulit kepala klien terlihat bersih.

Rambut

- Penyebaran dan keadaan rambut :

Penyebaran rambut klien merata dan rambut klien terlihat sedikit berminyak.

- Bau :

Rambut klien tercium sedikit berbau

- Warna kulit :

Warna rambut klien hitam.

Wajah

- Warna kulit :

Kulit wajah klien putih karena pucat.

- Struktur wajah :

Struktur wajah klien simetris dan tidak ditemukan kelainan. Universitas Sumatera Utara

Mata

- Kelengkapan dan kesimetrisan :

Klien memiliki mata yang lengkap dan simetris antara kanan dan kiri.

- Konjungtiva dan sklera :

Konjungtiva klien pucat sklera klien putih.

- Pupil :

Pupil klien ikut mengecil pada saat diberi rangsangan cahaya.

- Cornea dan iris :

Cornea mata klien tidak ditemukan adanya kelainan.

- Tekana bola mata :

Tidak dirasakan klien adanya tekanan bola mata.

Hidung

- Tulang hidung dan posisi septum nasi :

Tulang hidung klien dalam keadaan normal tidak ditemukan kelainan.

- Lubang hidung :

Lubang hidung klien terlihat bersih dan dalam keadan normal

- Cuping hidung :

Klien bernafas dengan menggunakan cuping hidung.

Telinga

- Bentuk telinga :

Klien memiliki 2 telinga dengan bentuk yang normal dan simetris antara kanan dan kiri.

- Ukuran telinga :

Ukuran telinga klien antara kanan dan kiri sama besar.

- Lubang telinga :

Lubang hidung klien tampak bersih dan tidak terdapat cairan yang keluar dari lubang telinga klien.

Universitas Sumatera Utara

- Ketajaman pendengaran :

Klien masih mampu mendengar suara dengan baik.

Mulut dan faring

- Keadaan bibir :

Bibir klien simetris dan bibir klien terlihat kering.

- Keadaan gusi dan gigi :

Gigi klien tidak mengalami kelainan tetapi jumlah gigi klien tidak lengkap lagi.

- Keadaan lidah :

Keadaan lidah klien berada di garis tengah dan klien mampu untuk menggerakkan lidah dengan baik.

Leher

- Posisi trachea :

Trachea berada pada posisi yng normal tidak ditemukan adanya kelainan.

- Thyroid :

Tidak ditemukan massa di daerah thyroid klien.dan tidak ada pembesaran kelenjar thyriod klien.

- Suara :

Suara klien terdengar jelas dan tidak ada kelainan.

- Kelenjar limfe :

Tidak ditemukan kelainan pada kelenjar limfe dan tidak ada nyeri tekan.

- Denyut nadi karotis :

Denyut nadi karotis klien teraba.

Pemeriksaan integumen

- Kebersihan :

Kulit klien terlihat bersih tidak terdapat kotoran dikulit klien.

- Kehangatan :

Kulit klien terasa sedikit dingin karena keringat klien.

- Warna :

Kulit klien berwarna putih.

- Turgor :

Turgor kulit kembali sebelum 2 detik.

- Kelembaban :

Kulit klien tidak terlalu lembab.

- Kelainan pada kulit :

Tidak ditemukan kelainan pada kulit klien.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

- Ukuran dan bentuk :

Ukuran dan bentuk payudara klien sama besar dan simetris antara kanan dan kiri.

- Warna payudara dan areola :

Aerola klien berwarna coklat dan tidak ada kelainan.

- Kondisi payudara dan puting :

Payudara klien dalam keadaan baik dan tidak ditemukan adanya kelainan.

Pemeriksaan thoraks/dada

- Inspeksi thoraks :

Bentuk thoraks klien simetris.

- Pernafasan (frekuensi, irama) :

Iram pernafasan klien tidak teratur dengan frekuensi yang cukup cepat.

- Tanda kesulitan bernafas :

Klien terpasang oksigen dengan nasal kanul sebanyak 2liter/i.

Pemeriksaan paru

- Palpasi getaran suara :

Getaran yang dirasakan antara paru-paru kanan dan kiri tidak sama.

- Perkusi :

Terdapat bunyi hipersonan pada pemeriksaan paru klien .

- Auskultasi :

Terdengar suara nafas abnormal ronchi pada paru klien sebelah kiri.

Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi (bentuk, benjolan) : Universitas Sumatera Utara

Tidak ditemukannya benjolan pada abdomen klien dan abdomen simetris.

- Auskultasi :

Tidak ditemukannya kelainan pada abdomen klien dengan peristaltik usus 10x/i.

- Palpasi :

Klien tidak merasakan nyeri tekan pada palpasi abdomen klien.

- Perkusi :

Suara abdomen thympani dan tidak ditemukan kelainan pada abdomen klien.

Pemerikaan kelamin dan daerah sekitarnya

- Genitalia :

Genitalia klien tidak mengalami kelainan.

- Anus dan perineum :

Anus dan perineum tidak ditemukan kelainan.

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas

Kesimetrisan otot pada ekstermitas klien simetris antara kanan dan kiri tidak ditemukannya edema dan klien memiliki kemampuan otot yang masih baik dengan nilai 5.

Fungsi motorik

Pada pemeriksaan motorik klien masih mampu berjalan meski dengan bantuan dari orang lain.

Fungsi sensori

Identifikasi klien dengan sentuhan baik klien mampu membedaka antara sentuhan tajam dengan tumpul, dapat merasakan rasa panas dengan dingin.

Refleks (bisep, trisep,pateral, tenson achiles)

Refleks klien terangsang dengan baik tidak ditemukannya kelainan pada refleks klien.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari :

Klien makan 3x/hari.

- Nafsu/selera makan :

Nafsu makan klien selama di rumah sakit sedikit menurun dari biasanya.

- Nyeri ulu hati :

Klien tidak merasakan nyeri ulu hati.

- Alergi :

Tidak ditemukan alergi makanan pada klien.

- Mual dan muntah :

Klien tidak mengalami muntah hanya mual.

- Jumlah dan jenis makanan :

Jumlah maknan yang di makan klien hanya termakan ½ porsi dan jenis makannya makan biasa.

- Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)

Tidak di temukan kesulitan pada saat klien menelan dan mengunyah.

II. Perawatan diri/ personal hygiene

- Kebersihan tubuh :

Klien dibantu keluarga dalam kebersihan diri klien.

- Kebersihan gigi dan mulut :

Gigi klien terlihat bersih dan mulut klien tidak tercium bau.

- Kebersihan kuku kaki dan tangan

Kuku kaki dan tangan klien bersih dan pendek.

III. Pola kegiatan/ Aktivitas

- Uraikan aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian, dilakukan secara mandiri atau  bantuan :

Aktivitas klien banyak dilakukan diatas tempat tidur klien. klien melakukan aktivitas sehari-hari seperti makan, Universitas Sumatera Utara

berpakaian, dan kamar mandi klien meminta bantuan keluarga atau perawat ruang tetapi jika klien tidak sesak nafas klien mampu makan sendiri.

- Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/ sakit :

Selama klien dirawat dirumah sakit klien tidak melakukan ibadah sholat dengan teratur klien hanya berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.

IV. Pola Eliminasi

I. BAB

- Pola BAB :

Klien BAB sehari dalam sehari klien BAB pada pagi hari tapi terkadang sore hari klien juga bisa BAB.

- Karakter feses :

Karekter feses klien lunak tidak cair dan berwarna kuning.

- Riwayat perdarahan :

Tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan pada BAB klien.

- BAB terakhir :

Klien terakhir BAB pada pagi hari.

- Diare :

Klien tidak mengalami diare.

II. BAK

- Pola BAK :

Klien BAK sampai 4- 5x perhari

- Karakter urine :

Urine klien berwarna kuning dan lancar.

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK :

Klien tidak mengalami rasa sakit saat BAK dan tidak ditemukan kesulitan dalam BAK.

- Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih

Klien tidak ditemukan adanya riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih.