Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

v Pengkajian

a. Pengkajian primer :

1. Airway

¨ Apakah ada peningkatan sekret ?

¨ Adakah suara nafas : krekels ?

2. Breathing

¨ Adakah distress pernafasan ?

¨ Adakah hipoksemia berat ?

¨ Adakah retraksi otot interkosta, dispnea, sesak nafas ?

¨ Apakah ada bunyi whezing ?

3. Circulation

¨ Bagaimanakan perubahan tingkat kesadaran ?

¨ Apakah ada takikardi ?

¨ Apakah ada takipnoe ?

¨ Apakah haluaran urin menurun ?

¨ Apakah terjadi penurunan TD ?

¨ Bagaimana kapilery refill ?

¨ Apakah ada sianosis ?

b. Pengkajian sekunder

Ø Riwayat penyakit

o Faktor resiko keluarga contoh penyakit jantung, stroke, hipertensi

o Riwayat IM sebelumnya (disritmia), kardiomiopati, GJK, penyakit katup jantung, hipertensi

o Penggunaan obat digitalis, quinidin dan obat anti aritmia lainnya kemungkinan untuk terjadinya intoksikasi 

o Kondisi psikososial

Ø Pengkajian fisik

• Aktivitas : kelelahan umum
• Sirkulasi : perubahan TD ( hipertensi atau hipotensi ); nadi mungkin tidak teratur; defisit nadi; bunyi jantung irama tak teratur, bunyi ekstra, denyut menurun; kulit warna dan kelembaban berubah misal pucat, sianosis, berkeringat; edema; haluaran urin menruun bila curah jantung menurun berat.
• Integritas ego : perasaan gugup, perasaan terancam, cemas, takut, menolak,marah, gelisah, menangis.
• Makanan/cairan : hilang nafsu makan, anoreksia, tidak toleran terhadap makanan, mual muntah, peryubahan berat badan, perubahan kelembaban kulit
• Neurosensori : pusing, berdenyut, sakit kepala, disorientasi, bingung, letargi, perubahan pupil.
• Nyeri/ketidaknyamanan : nyeri dada ringan sampai berat, dapat hilang atau tidak dengan obat antiangina, gelisah
• Pernafasan : penyakit paru kronis, nafas pendek, batuk, perubahan kecepatan/kedalaman pernafasan; bunyi nafas tambahan (krekels, ronki, mengi) mungkin ada menunjukkan komplikasi pernafasan seperti pada gagal jantung kiri (edema paru) atau fenomena tromboembolitik pulmonal; hemoptisis.
• o Keamanan : demam; kemerahan kulit (reaksi obat); inflamasi, eritema, edema (trombosis siperfisial); kehilangan tonus otot/kekuatan

v Diagnosa keperawatan dan Intervensi

a. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan gangguan konduksi elektrikal, penurunan kontraktilitas miokardia.

Kriteria hasil :

• Mempertahankan/meningkatkan curah jantung adekuat yang dibuktikan oleh TD/nadi dalam rentang normal, haluaran urin adekuat, nadi teraba sama, status mental biasa
• Menunjukkan penurunan frekuensi/tak adanya disritmia
• Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan kerja miokardia.

Intervensi :

o Raba nadi (radial, femoral, dorsalis pedis) catat frekuensi, keteraturan, amplitudo dan simetris.

o Auskultasi bunyi jantung, catat frekuensi, irama. Catat adanya denyut jantung ekstra, penurunan nadi.

o Pantau tanda vital dan kaji keadekuatan curah jantung/perfusi jaringan.

o Tentukan tipe disritmia dan catat irama : takikardi; bradikardi; disritmia atrial; disritmia ventrikel; blok
   jantung

o Berikan lingkungan tenang. Kaji alasan untuk membatasi aktivitas selama fase akut.

o Demonstrasikan/dorong penggunaan perilaku pengaturan stres misal relaksasi nafas dalam, bimbingan    
   imajinasi

o Selidiki laporan nyeri, catat lokasi, lamanya, intensitas dan faktor penghilang/pemberat. Catat petunjuk
   nyeri non-verbal contoh wajah mengkerut, menangis, perubahan TD

o Siapkan/lakukan resusitasi jantung paru sesuai indikasi

o Kolaborasi :

o Pantau pemeriksaan laboratorium, contoh elektrolit

o Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

o Berikan obat sesuai indikasi : kalium, antidisritmi

o Siapkan untuk bantu kardioversi elektif

o Bantu pemasangan/mempertahankan fungsi pacu jantung

o Masukkan/pertahankan masukan IV

o Siapkan untuk prosedur diagnostik invasif

o Siapkan untuk pemasangan otomatik kardioverter atau defibrilator

v Kurang pengetahuan tentang penyebab atau kondisi pengobatan berhubungan dengan kurang informasi/salah pengertian kondisi medis/kebutuhan terapi.

Kriteria hasil : 

o menyatakan pemahaman tentang kondisi, program pengobatan

o Menyatakan tindakan yang diperlukan dan kemungkinan efek samping obat

Intervensi :

o Kaji ulang fungsi jantung normal/konduksi elektrikal

o Jelakan/tekankan masalah aritmia khusus dan tindakan terapeutik pada pasien/keluarga

o Identifikasi efek merugikan/komplikasiaritmia khusus contoh kelemahan, perubahan mental, vertigo.

o Anjurkan/catat pendidikan tentang obat. Termasuk mengapa obat diperlukan; bagaimana dan kapan
   minum obat; apa yang dilakukan bila dosis terlupakan

o Dorong pengembangan latihan rutin, menghindari latihan berlebihan

o Kaji ulang kebutuhan diet contoh kalium dan kafein

o Memberikan informasi dalam bentuk tulisan bagi pasien untuk dibawa pulang

o Anjurkan psien melakukan pengukuran nadi dengan tepat

o Kaji ulang kewaspadaan keamanan, teknik mengevaluasi pacu jantung dan gejala yang memerlukan
   intervensi medis

o Kaji ulang prosedur untuk menghilangkan PAT contoh pijatan karotis/sinus, manuver Valsava bila perlu

B. Contoh Aritmia EKG dengan Kriterianya

v D. Ventrikel Region

(Idioventrikular Rhytm)

Ciri-cirinya :

Irama regular

Frekwensi 20 - 40 x/menit

Tidak ada gelombang P

Komplek QRS lebar or lebih dari normal

(Accelerated Idioventrikular)

Ciri-cirinya :

Irama regular

Frekwensi antara 40 - 100 x/menit

Tidak ada gel P

Komplek QRS lebar atau lebih dari normal, RR interval regular

(Ventrikel Takikardia/ VT)

Ciri-cirinya :

Irama regular

Frekwensi 100-250x/menit

Tidak ada gelombang P

Komplek QRS lebar atau lebih dari normal

(VT Polymorphic)

Ciri-cirinya :

Irama regular irregular

Lainya sama dengan VT.

(ventrikel Fibrilasi/VF)

Ciri-cirinya :

Irama chaotic atau kacau balau

No denyut jantung.

v SA Node

( Sinus Bradikardia)

Ciri-cirinya :

Irama teratur

RR interval jaraknya sama dalam 1 lead panjang

PP interval jaraknya sama dalam 1 lead panjang

Komplek QRS harus sama dalam 1 lead panjang

Impuls dari SA node yang ditandai dengan adanya gel P yang mempunyai bentuk sama dalam 1 lead panjang.

Frekwensi (HR) dibawah 60x/menit

Adanya gel P yang selalu diikuti komplek QRS

Gel P dan komplek QRS normal dan sama bentuknya dalam satu lead.

(Sinus Takikardia)

Ciri-cirinya):

Sama dengan sinus bradikardia, yang membedakanya adalah frekwensi jantung (HR)lebih dari 100x/menit.

(Sinus Aritmia)

Ciri-cirinya :

Sama dengan kriteria sinus rhytme, yang membedakannya adalah pada sinus aritmia iramanya tidak teratur karena efek inspirasi & ekspirasi.

(Sinus Arrest)

Ciri-cirinya:

Gel P dan komplek QRS normal

Adanya gap yang panjang tanpa adanya gelombang yang muncul.

Gap ini jaraknya melebihi 2 kali RR interval.

(Sinus Blok)

Ciri-cirinya :

Sama dengan sinus arrest yaitu adanya gap tanpa adanya gelombang yang muncul, dimana jarak gapnya 2 kali dari RR interval.

v Junctional Region

(Junctional Rhytm)

Ciri-cirinya :

Irama teratur

Frekwensinya 40-60 x/menit

Gelombang P bisa tidak ada, bisa terbalik (tidak bakal positip)

Kompleks QRS normal

Kalau frekwensinya lebih dari 40x/menit dinamakan slow junctional rhytm.

(Junctional Takikardia)

Ciri-cirinya:

Sama dengan junctinal rhytm, bedanya frekfensi atau HR pada junctional takikardia lebih dari 100 x/menit

(Accelerated Junctional)

Ciri-cirinya :

Sama dengan junctional rhytm, bedanya frekwensi atau HR pada accelerated junctional antara 60-100 x/menit.

(Junctional Ekstra Sistole or PJC)

Ciri-cirinya :

Irama tidak teratur

Ada premature beat sebelum waktunya, dengan adanya gel P yang terbalik atau tidakadanya gel P.

(Junctional Escape Beat)

Ciri-cirinya :

Irama irregular

Komplek QRS normal

Pada EKG normal yang seharusnya muncul normal beat pada beat berikutnya, tapi impuls normal diambil alih oleh juction region sehingga tampak pada EKG tidak adanya gel P, misalkan ada gel P tapi bentuknya akan terbalik.

(Supra Ventrikuler Takikardia/SVT)

Ciri-cirinya :

Irama teratur

Frekwensinya lebih dari 150x/menit

Gel P tertutup oleh gel T

Komplek QRS normal dan tingginya harus sama ( ingat duri ikan)

(Paroksimal Supraventrikuler Takikardia/PSVT)

Ciri-cirinya :

Dari gambaran EKG normal tiba-tiba berubah menjadi gambaran EKG SVT.

Frekwensinya lebih dari 150 x/menit

AV Blok first Degree

Ciri-cirinya :

Irama teratur

Gel P normal, PP interval regular

Komplek QRS normal, RR interval regular

PR interval > 0,20 detik atau > 5 kotak kecil

Panjang PR interval harus sama di setiap beat !! Misalkan panjang PR intervalnya

0,24detik, maka di tiap beat PR intervalnya harus sama yaitu 0,24detik.

(AV Blok 2nd Degree Type I atau Wenckebach)

Ciri-cirinya :

Irama irregular

Gel P normal, PP interval regular

Komplek QRS bisa normal juga bisa tidak normal, RR interval irregular PR interval mengalami perpanjangan, mulai dari normal PR interval dan memajang pada beat berikutnya, sampai ada gel P yang tidak diikuti komplek QRS, kemudian kembali lagi ke normal PR interval dan seterusnya.

Misalkan awalnya PR interval 0,16 detik, kemudian memanjang dibeat berikutnya 0,22 detik, terus memanjang lagi menjadi 0,28 detik, lalu ada gel P yang tidak diikuti oleh QRS, setelah itu kembali lagi ke normal PR interval yaitu 0,16 detik, dan seterusnya.

(AV Blok 2nd Degree Type II)

Ciri-cirinya :

Irama irregular
Gel P normal, PP interval regular

Komplek QRS bisa normal atau bisa juga tidak normal, RR interval irregular

PR interval harus sama di tiap beat!! Panjangnya bisa normal dan lebih dari normal.

Ada 2 atau lebih, gelombang P tidak diikuti oleh komplek QRS.

(AV Blok Total/Komplit)

Ciri-cirinya :

Irama regular

Tidak ada hubungan antara atrium dengan ventrikel.

Makanya kadang gelombang P muncul bareng dengan komplek QRS.

Komplek QRS biasanya lebar dan bentuknya berbeda dengan komplek QRS lainya karena gel P juga ikut tertanam di komplek QRS, RR interval regular.

Gel P normal, kadang bentuknya beda karena tertanam di komplek QRS.

v Otot Atrium

v (PAC or AES)

Ciri-cirinya :

Anda perhatikan normal gel P yang berasal dari SA node, gel P yang berasal dari otot atrium tidak sama dengan gel P yang berasal dari SA node. PAC (premature atrial contraction)or AES ( atrial ekstra sistole) yaitu gel P yang muncul sebelum waktunya dan bentuk gelombangpun beda dengan normal gel P yang berasal dari SA node. Kalau anda temukan gel P yang berbeda dan muncul persis sama dengan waktu yang seharusnya, ini dinamakan Atrial escape beat.

v (Atrial Flutter)

Ciri-cirinya :

Irama teratur

Ciri utama yaitu gelombang P yang mirip gigi gergaji (saw tooth).

Komplek QRS normal, interval RR normal

(Atrial Takikardia)

Ciri-cirinya :

Irama teratur

Komplek QRS normal

PR interval <0,12detik dan

Frekwensi jantungnya > 150x/menit

Apabila gambaran EKG dari normal tiba tiba berubah menjadi Atrial takikardia maka gambaran ini dinamakan paroksimal atrial takikardia (PAT).

(Multifocal Atrial Takikardia)

Ciri-cirinya :

Irama irreguler

Kadang mirip dengan atrial fibrilasi, tapi pada MAT gel P masih terlihat dan tiap beat bentuk gelombang P nya berbeda (minimal 3 macam).

Frekwensi > 100x/menit, PR intervalpun bervariasi, normal komplek QRS.

(Wandering Atrial Pacemaker)

Ciri-cirinya :

Sama dengan multifokal atrial takikardia, hanya pada wandering pacemaker HR nya normal.