Contoh Surat Pernyataan Pelamar Tenaga Pelatih/Atlet Olahragrawan Berprestasi

Lampiran 5

Contoh Surat Pernyataan

Pelamar Tenaga Pelatih/Atlet Olahragrawan Berprestasi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N am a                                    :

Tempat dan tanggal lahir           :

Ag ama                                    :

A l amat                                   :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS, Calon / Anggota TNI / Polri;
3. Tidak berkedudukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai   CPNS/ PNS / TNI / Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
7. Bebas Narkoba  dan jika dinyatakan lulus seleksi CPNS bersedia membuktikan dengan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari instansi yang berwenang.
8. Bersedia menerima segala Keputusan Tim Pengadaan CPNS dan tidak akan dan tidak akan melakukan gugatan secara hukum.
9. Bersedia menjadi pelatih olahraga sesuai dengan kompetensi keolahragaan yang dipersyaratkan,

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,  apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

                                                                                                ………………, ………………….

  

                                                                                                   Yang membuat pernyataan

                                                                                                         Materai Rp. 6.000,-

                                                                                                           

                                                                                          ………………………………......